국토교통형 예비사회적기업 관련 서식

(※추가로 필요한 서식은 고용노동부 운영지침을 참고)

<별지 제1호서식>

접수번호			접수일				처리기간: 60일
국토교통형 예비사회적기업 지정신청서
① 신청기업명 (신청기관명)						② 대 표 자
③ 연 락 처		☏ (FAX. ) (e-mail. )				④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태		1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인 □ 재단법인 □ 민법상 조합 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 합자조합 □ 공익법인 □ 비영리민간단체 □사회복지법인 □소비자생활협동조합 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 협동조합연합회 □ 사회적협동조합연합회 □ 영농･영어조합법인 □ 농업･어업회사법인 □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 문화단체 등
⑦ 지정 유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타(창의·혁신)형
⑧ 전체유급 근로자수(A)		명		취약계층 근로자수(B)				명
				취약계층 고용비율(B/A)				%
⑨ 주된 사업내용
⑩ 업종				⑪ 사회적기업가 육성사업 참여 여부
⑫ 사업분야		□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화･예술 □ 보육 □ 산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □ 기타
｢국토교통형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 위와 같이 국토교통형 예비사회적기업 지정을 신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 국토교통부장관 귀하
구비서류	1. 조직형태를 확인할 수 있는 서류 2. 예비사회적기업 사업계획서[별지 제2호서식] 3. 사회적 목적 실현 실적을 확인할 수 있는 서류(별지 제2호의2~제2호의6서식) (해당기업만 제출) 4. 유급근로자 명부[별지 제2호의7서식] (해당기업만 통합정보시스템 입력) ※ 4대 사회보험 가입자명부(4대보험), 4대 사회보험 완납증명서 등 서류는 반드시 통합정보시스템 원클릭서비스를 통해 제출, 유급근로자 명부는 통합정보시스템 입력 5. 사업자등록증명, 재무제표(표준재무제표 증명, 부가가치세과세표준증명, 부가세신고내역, 거래처별합계표, 납세증명) 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 (해당기업만 제출 반드시 통합정보시스템 원클릭서비스를 통해 제출) 6. 정관･규약 등 7. 정보수집‧이용‧제공에 관한 동의서 8. 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서[별지 제2호의8서식] 9. 지역형 예비사회적기업 지정서(해당기업만 제출) 10. 사회적기업 육성사업등 관련 지원을 받은 경우 해당 이력 및 이력을 확인할 수 있는 서류 등 11. 사회적기업 통합정보시스템의 e-러닝 수강(예비사회적기업 필수과정) 이수확인 통합정보시스템 제출 12. 기타 중앙행정기관의장이 제출을 요청한 서류

<별지 제2호서식>

예비사회적기업 사업계획서
◈ 기업개요
기 업 명 (기 관 명)			대 표 자
소 재 지
연 혁
◈ 인증요건 충족계획
사회적목적 실현유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타(창의·혁신)형 사회적 목적 실현방법에 따른 지정 유형을 기준으로 작성
조직형태		현재 조직형태 및 향후 사회적기업 인증시 조직형태 - 조직형태의 변경이 필요한 경우에는 변경계획 작성
근로자 고용계획		유급근로자 고용 계획(취약계층 근로자 30% 이상 고용 등)
의사결정 구조		근로자 대표 및 이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획 - 이사회(운영위원회) 등 운영 계획
정관 (규약)		정관(규약) 제･개정 계획 - 의사결정구조, 종사자 규정 등 필수 기재사항 추가(개정) 계획
◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
1. 사업 목적 (사업의 필요성)		1-1 기업활동을 통해 실현하고자 하는 사회적 목적(소셜미션) : 사회적 목적 실현 계획(취약계층 고용 또는 서비스 제공 등) 1-2 해결하고자 하는 특정한 사회문제(사업필요성)
2. 사업 내용 (영업수입 확보방안)		2-1 구체적 사업내용 2-2 비즈니스 모델 및 수익창출 방안 2-3 생산제품 또는 서비스의 내용 2-4 핵심고객 및 판로 확보 방안 2-5 가격경쟁력 및 시장분석 등

◈ 사회적 목적 실현을 위한 사업계획(신청 유형에 맞추어 작성)
3. 사업 역량	3-1 사회적기업에 관심을 가지계 된 계기 : 해결하고자 하는 특정 사회문제에 관심을 가지계 된 배경 3-2 대표자 및 투입인력의 전문성 : 관련사업 수행 경험이나 학력 및 자격사항 3-3 사업 수행 관련 자원 확보 : 사업장 확보여부 및 확보계획 : 지역 자원 연계 방안 등
4. 사업 목표	4-1 연차별 매출규모 4-2 고용창출 계획 4-3 수익금의 사회적 목적 사용계획 4-4 추구하는 사회적 목적에 따른 정량적 실현 목표
◈ 지정이후 단계별 세부추진계획(구체적으로 작성)
1년차	(예시) 사업장(사업시설) 확보 및 인력 확충
2년차	(예시) 사회적기업 인증 준비 및 신청 사업장(지점) 추가 확보 근로자 추가 고용 계획
3년차	(예시) 사회적기업 인증 전환
◈ 기타 추진계획
연계기업, 기관 등 네트워크 형성계획을 포함하여 사회적기업 인증을 위해 추진하고자 하는 계획 등을 작성

* 해당기업의 사업내용을 이해할 수 있도록 상세히 작성(필요시 별지작성)

<별지 제2호의2서식>

사회서비스 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사회서비스 제공 수혜자		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)		취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1
		2
		3
		4
		5
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제1호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호가목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의3서식>

일자리 제공형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
근로자		전체근로자(A)			취약계층 근로자(B)		취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명		%
취약계층 근로자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1
		2
		3
		4
		5
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제2호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호나목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류							수수료 없 음

<별지 제2호의4서식>

지역사회 공헌형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
사업지역			( )시/도 ( )시/군/구
지역 사회 공헌형 ㉮	일자리 제공		전체 근로자(A)					지역취약계층 근로자(B)		지역취약계층 근로자 비율(B/A)
			명					명		%
	사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)					지역취약계층 수혜자(B)		지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
			명					명		%
	지역취약계층 근로자 또는 수혜자		구분	연번		성명		생년월일		해당 취약계층
			근로자	1
				2
				3
			수혜자	1
				2
				3
	지역자원 연계현황		지역의 인적･물적 자원 활용
			지역주민의 소득･일자리 증대
지역 사회 공헌형 ㉯	지역의 사회 문제해결 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
지역 사회 공헌형 ㉰	사회적 목적 추구 조직에 대한 지원 분야		해당분야 수입(A)		전체 수입(B)		A/B		해당분야 지출(C)		전체 지출(D)		C/D
							%						%
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제3호 및 ｢사회적기업 육성법 시행규칙｣ 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
구비서류		지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류										수수료 없음
※ 비고 1. ʻʻ지역취약계층 근로자 또는 수혜자ʼʼ란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다.

<별지 제2호의5서식>

혼합형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
일자리 제공		전체 근로자(A)			취약계층 근로자(B)			취약계층 근로자 비율(B/A)
		명			명			%
사회서비스 제공		전체 서비스 수혜자(A)			취약계층 수혜자(B)			취약계층 수혜자 비율(B/A)
		명			명			%
취약계층 근로자 또는 수혜자		일련번호	이름	생년월일		구분(｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제2조에 따라 고령자 등 해당 취약계층을 기재)
		1
		2
		3
		4
		5
						※ 적을 칸이 부족한 경우 별지 작성 가능
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제1항제4호와 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호라목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표							(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
구비서류	1. 가구 월평균 소득이 전국 가구 월평균 소득의 100분의 60 이하인 사람: ｢국민기초생활 보장법｣에 다른 수급자 또는 차상위자 증명서, 전년도 건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등 전년도 소득증명서 등 2. 장애인: 장애인등록증명서 사본 3. 그 밖에 취약계층임을 확인할 수 있는 서류								수수료 없 음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

<별지 제2호의6서식>

기타(창의․혁신)형 예비사회적기업 사실확인서
신청기업명 (신청기관명)
추구하는 사회적 목적과 그에 따른 사업추진실적을 구체적으로 기재 (관련 증빙서류는 별도 제출)		추구하는 사회적 목적 * 사회문제 해결 부분 * 공익적 목적 부분 관련 사업 추진 실적
｢사회적기업 육성법 시행령｣ 제9조제2항과 같은 법 시행규칙 제9조제1항제3호마목에 따라 위와 같이 사실임을 확인하고 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표 (서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
구비서류	사업위탁계약서 사본 등 사회적 목적 실현 여부를 확인할 수 있는 서류 (해당하는 경우에만 제출합니다)		수수료 없 음

<별지 제2호의7서식>

유급근로자 명부

연번	근로자 성명	생년월일	성별	취약계층 유형 ①	입사일 ②	월 임금액 ③	주 근로시간 ④	고용형태 ⑤	직종 ⑥
1	홍○○	000.00.00	남	해당없음	00.00.00	2,000,000	40	기간제	사무직
2	박○○	000.00.00	여	결혼이민자	00.00.00	2,000,000	40	무기계약직	단순노무직
※ 작성방법 ① 아래 취약계층 유형 중 선택, 취약계층에 해당사항 없을 경우 ʻ해당없음ʼ으로 작성 - 취약계층 유형: 저소득자, 고령자, 장애인, 성매매피해자, 청년･경력단절여성, 북한이탈주민, 가정폭력피해자, 한부모가족보호대상자, 결혼이민자, 갱생보호대상자, 범죄구조피해자, 장기실직자, 수형자, 소년원생, 보호관찰청소년, 노숙인, 약물 등 중독자, 여성가장, 난민, 보호종료아동 ② 입사일: 근로계약서의 근로개시일(근로시작일) ③ 근로계약서 기준 월 임금액 작성, 시간급일 경우 최근 3개월 기준 월 평균 임금액 작성 ④ 1주 기준 평균 근로시간 작성(ex: 주 40시간, 주 30시간, 주 20시간 등) ⑤ 아래 근로계약 유형 중 선택 - 기간제 근로자: 근로계약기간을 정한 근로자(ex: 1년 계약 등) - 무기계약직 근로자: 기간의 정함이 없는 근로자(ex: 정규직 등) ⑥ 아래 직종 유형 중 선택 - 관리자, 전문직, 사무직, 서비스종사자, 판매직, 단순노무직

<별지 제2호의8서식>

(앞쪽)

노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서

• 예비사회적기업 지정요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성

• 허위로 작성할 경우에는 지정 취소 및 기 지원받은 보조금 전액환수 될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ, ʻ최저임금법ʼ을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ․ 매월 임금 정기 지급 ․ 최근 3개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ․ 주휴수당(일명 주차수당) 지급 ․ 최저임금 이상 임금 지급(2022년 시간급 9,160원, 월209시간 기준 1,914,440원) ․ 기타 근로기준법 및 최저임금법 준수사항
2	ʻ직업안정법ʼ ʻ파견법ʼ 등 노동관계법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 근로자 모두 4대보험에 가입하였음 ․ 4대보험 체납 없음 ․ 최근 3개월 이내 부당해고 하였거나 부당해고로 조사받는 등 위반사항 없음 ․ 노동청, 노동위원회 등에 법령 위반 등으로 신고･접수된 사항 없음 ․ 기타 노동관계법령 준수하고 있음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	예시) ․ 식품위생법령 위반사항 없음 ․ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ․ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요	□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요	□예 □아니오
7	최근 2년 내 3회이상 예비사회적기업 지정심사 탈락한 사실이 있나요	□예 □아니오
8	마을기업, 지역형 예비사회적기업 또는 기초지자체 예비사회적기업 지정을 받은 사실이 있나요. * 해당사항 있을 경우 관련 지정서 사본 별첨 제출	□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

성명:	(서명 또는 인)

(뒤쪽)

노동관계법령의 범위

1. ｢근로기준법｣

2. ｢최저임금법｣

3. ｢남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률｣

4. ｢임금채권보장법｣

5. ｢산업안전보건법｣

6. ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣

7. ｢노동조합 및 노동관계조정법｣

8. ｢교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

9. ｢근로자참여 및 협력증진에 관한 법률｣

10. ｢근로복지기본법｣

11. ｢건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률｣

12. ｢파견근로자보호 등에 관한 법률｣

13. ｢근로자퇴직급여 보장법｣

14. ｢공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

15. ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣

16. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣(제1장의 2의 적용과 위반사항 조치에 관한 업무에 한정)

<별지 제2호의11서식>

사회서비스 제공 확인서 (기관용)

제공기관

기관명

연락처

주  소

수혜자

(수혜기관)

성명

(기관명)

연락처

주  소

사   회

서 비 스

내   용

서비스명

제공일시

수혜자수

수혜대상

수혜내용

환산금액

(세부내역)

(               )는 위와 같이 사회서비스를 제공하였으며,

(               )에서는 사회서비스를 받았음을 인정합니다.

20  년    월    일

제공기관 :
대 표 :		(인)
수혜기관 :
대 표 :		(인)

<별지 제4호서식>

국토교통형 예비사회적기업 지정서

지정번호: 국토교통부 제20  (연도)  -    (연번)호

지정유형:

기 관 명:

대 표 자:

소 재 지:                        (사업자등록번호:              )

지정기간:     년    월   일  ~  년    월   일

위 기업을 ｢국토교통형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 국토교통형 예비사회적기업으로 지정합니다.

년    월    일

국토교통부장관	직인

<별지 제5호서식>

접수번호				접수일				처리기간: 20일
국토교통형 예비사회적기업 지정변경신청서
① 신청기업명						②대 표 자
③ 연락처(휴대폰)						④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태						⑦ 지정 유형
⑧ 지 정 번 호			제 0000 - 00 호			⑨ 지 정 일 자	0000. 00. 00
⑩ 신 청 내 용
⑪ 신 청 사 유			*필요시 별지 작성
｢국토교통형 예비사회적기업 지정제도 운영지침｣에 따라 위와 같이 국토교통형 예비사회적기업 지정변경을 신청합니다. 년 월 일 예비사회적기업 대표 (서명 또는 인) 국토교통부장관 귀하
구비서류	① 예비사회적기업 지정서 ② 그 밖의 관련 증명서류 1부

<별지 제6호서식>

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

예비사회적기업에 지정 신청하는 기업 대표자의 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

∙ 개인정보의 수집･이용 목적: 예비사회적기업 대표자의 이력 관리, 사업자등록상태조회, 예비사회적기업 실적･성과 평가 등에 활용

∙ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호(핸드폰)

∙ 개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

∙ 개인정보의 제공: 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 신청을 위해 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성명:                (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-

<별지 제7호서식>

국토교통형 예비사회적기업 지정 반납 신청서
신청기관명
대표자			유급 근로자 수
(주된 사무소) 소재지			연락처 (휴대폰)
지정일			지정번호
지정유형		□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 □ 기타(창의･혁신)형
반납유형		□ 경영상 악화로 인한 폐업 □ 기타
반납사유 (구체적으로 기술)
위와 같이 예비사회적기업 지정서를 반납합니다. 년 월 일 신청기관 대표자 (서명 또는 인) 국토교통부장관 귀하
구비서류	1. 예비사회적기업 지정서 2. 폐업사실증명원 3. 그 밖에 반납사유를 증빙할 수 있는 자료

<별지 제8호서식>

(앞쪽) 사회적기업 통합정보시스템(www.seis.or.kr)을 통하여 신청할 수 있습니다.
사업보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 하반기(10월) 제출 시 에는 ①기업현황, ②의사결정 참여 내용, ⑥고용, ⑦사회서비스제공 및 ⑧지역사회공헌, ⑨기타만 작성합니다.
① 기업 현황	기관명								대표자				(남/여)(0000년생)
	소재지								연락처				전화번호
													팩스번호
													전자우편주소
	지정 번호								사업자등록번호
									고용보험관리번호
	사회적 목적								정관 변경여부								변경없음[ ] 변경[ ]
	지정 유형		사회서비스제공형[ ] 일자리제공형[ ] 지역사회공헌형[ ] 혼합형[ ] 기타(창의･혁신)형
	조직 형태		｢민법｣에 따른 법인[ ] ｢민법｣에 따른 조합[ ] ｢상법｣에 따른 회사[ ] ｢상법｣에 따른 합자조합[ ] 공익법인[ ] 비영리민간단체[ ] 사회복지법인[ ] 소비자생활협동조합[ ] 농(어)업회사법인[ ] 영농(어)조합법인[ ] 기타[ ]
	업종		주업태				주종목							주사업				주업종코드
			부업태				부종목							부사업				부업종코드
	기업 소유구조		지분보유자													기타		계
			지분율(%)															100%
② 의사 결정 참여 내용	주요 의사결정기구			참여 범위													연간 개최횟수
				사내 이해관계자					사외 이해관계자
				임원		근로자		수혜자				지역사회			기타
	이사회			명		명		명				명			명
	기타[ ]			명		명		명				명			명
③ 사회적 목적 재투자	구분			내용						수혜자 인원							금액
	일자리 창출																천원
	사회서비스 제공																천원
	근로자 처우개선																천원
	지역사회 재투자																천원
	기타[ ]																천원
	미처분이익잉여금/배당액																천원
④ 지원 내역	구분			내용													금액
	정부지원	일자리창출사업															천원
		전문인력지원															천원
		사업개발비															천원
		사회보험료															천원
		정책자금															천원
		기타															천원
		소계															천원
	민간지원	기업 후원															천원
		모기관 지원															천원
		일반 기부															천원
		민간 금융지원															천원
		기타															천원
		소계															천원
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒷쪽)

⑤

재정

성과

매출액

천원

공공시장

천원

민간시장

천원

매출총이익

천원

매출원가

천원

영업이익

천원

판매비와 관리비

천원

영업외이익

천원

노무비

천원

법인세차감전이익

천원

영업외 비용

천원

당기순이익

천원

법인세등

천원

⑥

고용

구분

총 인원

자체 고용 근로자 수

사회적기업관련 인건비지원사업 참여 근로자 수

기타

정부지원사업 참여근로자수

평균

임금

평균 근로시간

(주 단위)

취약계층근로자

명

명

명

천원

시간

비취약계층근로자

명

명

명

천원

시간

총 유급근로자

명

명

명

천원

시간

⑦

사회

서비스

제공

제공유형

(중복체크가능)

교육[  ] 보건[  ] 사회복지[  ] 보육[  ] 환경[  ] 간병･가사지원[  ] 산림[  ]

고용[  ] 청소[  ] 문화･예술[  ] 관광･운동[  ] 문화재[  ] 기타[  ]

구분

서비스 내용

대상

제공 인원

취약계층

명

명

일반인

명

명

⑧

지역사회

공헌

사업지역

(               ) 시/도     (               ) 구/군

공헌 내용

⑨

기타

서비스 대상

서비스 내용

⑩

연계

현황

구분

재정 지원

상품 구매

사업 위탁

경영지원

그 밖의 지원

연계

기업

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

연계지방

자치단체

1.

천원

천원

천원

천원

2.

천원

천원

천원

천원

년      월      일

신청인(신청기관 대표자)                       (서명 또는 인)

국토교통부장관  귀하

제출서류

1. 유급근로자명부(아래 양식을 참고하여 작성합니다)

2. 전년도 및 전전년도의 재무제표 사본

3. 정관 사본(정관 변경 시에만 해당됩니다)

4. (붙임) 연차별 사업계획 및 인증전환 추진실적

<참고 - 유급근로자명부 양식>

연번	근로자 성명	생년 월일	성별	취약계층 유형	입사일	월평균 임금	시간당임금	근로시간	고용 형태	직종	사회적 일자리 사업 참여여부	기타정부지원여부

담당 공무원

확인사항

사업자등록증 사본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

연차별 사업계획 및 인증전환 추진실적(예시)
※ 사회적 목적 실현방법에 따른 지정 유형을 기준으로 추진 및 작성 (단위：명, 천원)
구분	계획	사업추진실적
		1년차	2년차	3년차
사업계획 목표 및 내용	주요사업내용: 예시) 장애인(학생)을 대상 직업훈련 교육, 커피전문점 운영, 음료 및 간식 제조판매, 장애인고용 컨설팅	주요사업내용：지정신청시 제출한 사업계획서 대비 1년차 추진내용 작성 예시)장애인학생 대상 직업훈련 교육 프로그램 개발(2개) 및 교육진행(총12회), 커피전문점 오픈
사회적목적 유형(실현)	☐ 사회서비스제공형 ☐ 일자리제공형 ☐ 지역사회공헌형(가, 나, 다) ☐ 혼합형 ☐ 기타(창의･혁신)형	☑ 사회서비스제공형 예시) 전체 사회서비스 중 일부 사회서비스 제공(약 10%), 사회서비스 실적 산정기준 확인후 증빙을 받음 ※ 유형별 인증요건 충족기준 확인필요
조직형태	현재 조직형태 및 향후 사회적기업 인증시 조직형태	예시) 주식회사
의사결정 구조	근로자 대표 및 이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획 정관에 의사결정구조 명시, 연 2회 이사회 운영	예시) 정관에 의사결정 구조 명시, 회의체 구성, 외부 이해관계자 참여, 협동조합으로 운영위원회 운영
정관	정관(규약) 제･개정 계획 필수사항 예시) 의사결정방식, 수익배분 및 재투자, 출자 및 융자, 종사자의 구성 및 임면 등 사항	예시) 정관에 의사결정 구조 명시(이사회, 운영위원회), 외부 이해관계자 참여 회의(회의록 작성) 협동조합으로 운영위원회 운영
사업기반 확보	☐ 사업장 ☐ 근로자 ☐ 사업기반(관련 사업계약 등)
인증전환 애로사항

<별지 제10호서식>

사회적기업 인증추천서
추천기관 개요	기관명
	대표자
	소재지
추천의견
○ 필요시 별지작성

위 기업이 사회적기업으로 인증받도록 추천합니다.

년     월     일

인증추천자 : 국토교통부장관	직인

한국사회적기업진흥원장  귀하